La baisse de médecins généralistes qui s’accroit chaque année nous alerte sur une situation future très préoccupante.

A ce jour, 12% de la population âgée de 16 ans et plus soit 7628 patients n’ont pas de médecin traitant. La démographie médicale annonce un vieillissement des professionnels de santé (presque la moitié des médecins généralistes sont âgés de 60 et plus, soit 43%) ce qui signifie que de nouveaux patients, notamment des patients fragiles, risquent prochainement de ne plus avoir accès à un médecin traitant.

C’est pourquoi l’accès aux soins fait partie des enjeux prioritaires sur notre territoire et le projet de CPTS de Costières en Camargue aspire à permettre aux acteurs de santé de poser un constat réel sur la situation, afin de réfléchir aux actions les plus pertinentes.

Exemple d’actions envisagées :

• Formaliser un process pour améliorer l’accès à un médecin traitant.
• Enregistrer/déclarer les MT pour les patients qui consultent le même médecin, mais qui n’ont pas encore déclaré de médecin en MT.
• Réaliser un état des lieux sur les besoins et l’offre de soins :
  • Recensement des patients prioritaires (fragiles) sans MT
  • Cartographier les MG du territoire
  • Identifier les MG susceptibles d’accepter de nouveaux patients
  • Anticiper les départs à la retraite de MG
• Communiquer autour de l’offre de soins (informations sur les développements locaux de l’offre de soins sur le territoire).
• Organiser la continuité des soins en l’absence de MT
• Simplifications des prescriptions (prescription préremplies des prises en charges protocolisées communes et les plus courantes (AVK, dispositifs médicaux etc…). Rédiger des ententes professionnelles pour la prise en charge des soins spécifiques en accord avec les recommandations des instances médicales et santé publique (HAS, ANSEM, ANAES …).
• Communiquer sur le dynamisme de la CPTS et du territoire (pérennité de l’offre de soins).
• Inciter les médecins à communiquer leur possibilité de recevoir de nouveaux patients.

Objectifs stratégiques et opérationnels :

• Augmenter le nombre de déclarations médecin traitant sur le territoire, en priorisant les patients fragiles (ALD, +70 ans, CSS, situation de handicap etc.).
• Réduction du nombre de patients sans médecin traitant (personne en ALD et plus de 70 ans).
• Garantir un parcours sans rupture à tous les âges de la vie.

Pour répondre aux besoins de soins non programmés de la population, la CPTS doit pouvoir proposer une organisation visant à permettre la prise en charge le jour-même ou dans les 48 heures de la demande non programmée d’un patient du territoire (au lieu de 24h).

Cette mission implique à la fois les médecins de premier recours et de second recours et également les autres professions de santé concernées par ces demandes de soins non programmés dans leurs domaines de compétences respectifs.

Exemple d’actions envisagées :

• Mise en place d’un secrétariat commun.
• Mise en place un dispositif de traitement et d’orientation des demandes de SNP articulé avec le projet SAS du département.
• Développement la télémédecine
• Appui sur les trois secteurs de PDSA du territoire.
• Coordination ville-hôpital à développer et pérenniser :
  • Faciliter l’accès aux examens complémentaires.
  • Développement de conventions structures publiques/privées pour des accès réservés (RDV privilégiés).

Objectifs stratégiques et opérationnels :

• Faciliter la mise en contact du patient en situation d’urgence non vitale avec le professionnel de santé disponible et le plus proche
• Articulation avec le service d’accès aux soins (SAS) :

Le SAS met en place une régulation libérale pour recueillir et orienter les demandes de soins non programmés, de façon coordonnée entre les acteurs de l’hôpital et de la ville d’un même territoire. Aujourd’hui expérimental, le SAS a vocation à être généralisé.

Dans le cadre de sa mission socle sur la prise en charge des soins non programmés en ville, la CPTS participe à l’organisation du service d’accès aux soins et à son pilotage, à côté des autres acteurs du territoire.

La CPTS permet de proposer des parcours répondant aux besoins des territoires, notamment pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients.

Ces parcours peuvent prendre différentes formes selon les besoins identifiés, ils peuvent également répondre à des problématiques spécifiques des territoires. Les parcours pluriprofessionnels permettent d’améliorer la pertinence de la prise en charge en évitant les actes redondants et préviennent l’isolement des professionnels face aux situations complexes.

Top 5 des pathologie prévalentes en ALD : diabète 1 & 2 ; tumeurs malignes ; maladies coronaires ; affections psychiatriques ; insuffisance cardiaque grave. Seul l’ALD diabète 1 & 2 représente un taux plus élevé que le département.

Exemple d’actions envisagées :

• Formalisation de parcours spécifiques :
  • Parcours selon les pathologies prévalentes
  • Fragilité, situation de handicap.
  • Parcours en faveur d’une meilleure prise en charge des personnes âgées pour faciliter le maintien à domicile, en s’appuyant sur les nombreuses structures existantes sur le territoire
  • Parcours obésité infantile
• Développer et favoriser les ateliers thématiques, d’ETP. Ateliers pluriprofessionnels
• Développer et renforcer le lien entre le premier et le second recours, le lien avec les établissements sanitaires, médico-sociaux, sociaux et le partage des informations
• Développer une gestion coordonnée et pluriprofessionnelle, entre tous les acteurs de santé intervenant autour du même patient.

Objectifs stratégiques et opérationnels :

• Améliorer la prise en charge des parcours complexe et fragiles
• Harmoniser les pratiques en favorisant la prise en charge pluriprofessionnelle
• Améliorer la prise en charge et le suivi des patients, notamment par une gestion coordonnée entre tous les professionnels de santé intervenant autour du même patient
• Éviter les ruptures de parcours (risque d’hospitalisation ou de ré-hospitalisation) et prévenir l’isolement des professionnels face aux situations complexes.

La prévention sur le territoire de la CPTS n’est pas assez développée et doit être travaillée. Le diagnostic réalisé pour la lettre d’intention du projet identifie plusieurs champs relatifs à la prévention à améliorer, notamment :

• Les risques iatrogéniques et la résistance antibiotiques
• Le dépistage des cancers du sein, colorectal et du col de l’utérus
• La vaccination contre la grippe saisonnière, la rougeole/Oreillons /Rubéole, le méningocoque C
• Les examens bucco-dentaires chez les moins de 16 ans.

Grâce à son implantation territoriale et à sa capacité organisationnelle, la CPTS constitue un point d’appui majeur pour développer des politiques de santé publique et de prévention à l’échelle du territoire dans une dimension pluriprofessionnelle.

Exemple d’actions envisagées :

• Prévenir, dépister et promouvoir la santé. Valoriser, développer et promouvoir les actions d’éducation et de promotion de la santé (vaccinations etc.)
• Améliorer l’accès aux soins et la prise en charge en addictologie
• Promouvoir les actions de nutrition et les activités physiques
• Promouvoir la santé environnementale (PNS environnement 2020-2024)
• Accompagnement du vieillissement et de la perte d’autonomie
• Actions en faveur de la santé des enfants et des jeunes adultes
• Assurer l’accès aux droits et sécuriser les dispositifs qui ont fait leurs preuves pour améliorer le parcours des femmes victimes de violences.
• Renforcer la prise en charge médico-sociale.

Objectifs stratégiques et opérationnels :

Recenser, organiser et promouvoir des actions de prévention sur le territoire afin de favoriser l’amélioration de la santé des habitants à travers une approche préventive.

La participation des CPTS à la gestion des crises sanitaires graves est reconnue comme étant nécessaire pour fédérer les professionnels de santé autour d’organisations coordonnées, selon des modèles d’organisation adaptés aux équipes et aux territoires.

En permettant une coordination à l’échelle du territoire, la communauté professionnelle est identifiée comme un interlocuteur clé pour coordonner les réponses à apporter aux populations du territoire en cas de crise sanitaire.

Durant la crise du Covid, les professionnels de santé ont dû s’organiser rapidement pour apporter une réponse aux besoins (centre de dépistage/vaccination, consultations massives etc.). Ainsi, on retrouve une organisation de gestion de crise sanitaire dans certaines communes. Un « centre Covid » avait été organisé sur la commune de Bouillargues à destination des communes du territoire ; d’autres centres ont été créés à Manduel avec les professionnels de Manduel, Redessan et Bellegarde ; d’autres actions ont également été menées… Avec la CPTS, l’objectif sera d’harmoniser tous les moyens et modes d’intervention.

En revanche, la gestion de crise sanitaire ne se réduit pas à la gestion d’épidémie. La règlementation relative aux CPTS définie 5 typologies de crises :

• Prise en charge de blessés somatiques ou psychiques
• Prise en charge de malades (notamment personnes âgées)
• Prise en charge de patients atteints par un agent infectieux émergent
• Prise en charge de patients atteints par un agent nucléaire, radiologique ou chimique
• Altération de l’offre de soins

Une trame nationale définira les modalités de réponse à 5 typologies de crise sanitaire qui devront ensuite être déclinées par la CPTS dans son plan d’action.

Exemple d’actions envisagées :

• Élaboration d’un plan d’action pour gérer les alertes et crises sanitaires, apportant une réponse en adéquation avec les besoins et les ressources du territoire de la CPTS. (Mis en place en tenant compte du déclenchement du Plan National du système de sécurité sanitaire).
• Plan d’action élaboré en collaboration avec les établissements et les collectivités du département et du territoire (CHU, SDIS…)
• Organisation de la solidarité locale (action des maires, idéalement en amont), permettant de répondre aux crises sanitaires
• Organisation de la formation des professionnels aux situations de crise et pour la gestion de la crise.

Le plan d’action de la CPTS doit faire l’objet de discussions avec l’ARS afin de s’assurer de la bonne articulation avec les autres plans d’urgences rédigés par l’ensemble des acteurs en santé du territoire. Le plan d’action précise en outre les modalités de prise en charge des habitants souffrant de pathologies chroniques sur le territoire afin de limiter les ruptures de parcours de soins pour les habitants du territoire.

Objectifs stratégiques et opérationnels :

• Le territoire de la CPTS doit pouvoir répondre rapidement aux crises sanitaires gaves et de façon structurée
• Adopter une organisation territoriale coordonnée afin de répondre aux 5 typologies possibles de crises sanitaires
• Réfléchir à une communication efficiente auprès des membres de la communauté professionnelle et des acteurs en santé du territoire, notamment avec les professionnels de santé, les collectivités et la population.

Actuellement, les professionnels de santé rencontrent des difficultés dans leur prise en charge quotidienne sur le territoire. Nous constatons un manque d’information et une certaine méconnaissance du système de soins venant des usagers, mais aussi des lacunes pour détecter les situations de fragilité. Ainsi, les professionnels qui ont contribué à la construction de la CPTS ont identifié les besoins suivants :

• La formalisation et l’harmonisation des pratiques et des parcours de soins pour traiter les pathologies complexes avec complémentarité des pratiques
• La transmission et la diffusion des informations concernant les professionnels intervenants dans la PEC des patients
• La prévention à l’intention des usagers est une thématique à améliorer et développer
• Répondre aux demandes de prise en charge des enfants, soutien et accompagnement à la parentalité.

Le mode d’organisation des CPTS est adapté à la mise en place d’échanges sur les pratiques, à l’organisation de concertations autour de cas patients et à la formalisation de retours d’expérience, notamment dans un cadre pluriprofessionnel.

Exemple d’actions envisagées :

• Recenser les pratiques de prise en charge et d’organisations existantes, de façon à « capitaliser » sur l’existant et proposer une harmonisation à l’échelle du territoire
• Définition des modalités de recueil des retours d’expériences (fiche d’évènements indésirables, questionnaire de satisfaction usagers)
• Centraliser et améliorer la connaissance des ressources pour les professionnels et les usagers
• Formation des professionnels de santé et possibilité de mettre en avant leurs compétences (ETP, D.U divers…)
• Développer des démarches qualité au sein de groupe d’analyses des pratiques pluriprofessionnelles pour organiser des concertations
• Renforcer l’accès aux droits et aux soins des publics vulnérables (PRAPS 2018-2022)

Objectifs stratégiques et opérationnels :

• Valoriser les pratiques existantes reconnues, afin de les faire connaitre aux acteurs du territoire.
• Formaliser des retours d’expériences en vue de proposer des axes d’amélioration harmonisés.
• Améliorer l’accès aux droits en santé et l’orientation vers les services adaptés des populations fragiles et précaires
• Coordonner les dispositifs d’accès à la prévention et aux soins (échanges pluriprofessionnels sur les pratiques en organisant des concertations autour des cas patients vulnérables).

Les professionnels du territoire ont besoin d’un accompagnement, notamment les jeunes qui souhaiteraient s’installer. Nous constatons que les jeunes professionnels veulent prioriser :

• Leur installation sur un territoire structuré en exercice coordonné
• Leur qualité de vie (recherchent un territoire dynamique, souhaitent préserver un équilibre entre temps professionnel et temps personnel)
• Certaines professions de santé se « féminisent » et vont modifier l’offre de soins (actuellement, 80% des étudiants en médecine sont des femmes).

Pour promouvoir et faciliter l’installation des professionnels de santé notamment dans les zones en tension démographique, la communauté professionnelle peut organiser des actions pour mettre en avant le caractère attractif d’un territoire.

Exemple d’actions envisagées :

• Promouvoir la possibilité d’accueillir et d’accompagner les étudiants en médecine (valoriser auprès des étudiants les communes de stage de la CPTS)
• Élaborer un livret d’accueil pour les nouveaux professionnels, également pour les remplaçants.
• Mise en place d’un outil numérique commun. Développement de la télémédecine
• Recueillir et centraliser les besoins des professionnels de santé et prévenir l’épuisement professionnel.

Objectifs stratégiques et opérationnels :

• Renforcer l’attractivité du territoire avec les partenaires institutionnels (mairies, DDARS etc.)
• Inciter les professionnels à adhérer et s’investir dans la CPTS
• Favoriser l’accueil des professionnels souhaitant s’installer sur le territoire de la CPTS